Doanh nghiệp và khách hàng đều khó

Khách hàng bức xúc, doanh nghiệp thiệt hại

Gần đây có một số ý kiến về việc xác định tỷ lệ thương tật đối với bệnh ung thư tuyến giáp. Cụ thể, cùng là bệnh K tuyến giáp, nhưng thể không biệt hóa - vốn ác tính, tiên lượng xấu hơn - lại được quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể chỉ 71%, thấp hơn so với thể biệt hóa là 81%. Đây không chỉ là nghịch lý y học, mà còn là một vấn đề cần được xem xét, sửa đổi khi áp dụng vào việc chi trả quyền lợi thương tật toàn bộ và vĩnh viễn trong bảo hiểm nhân thọ.

Theo Thông tư liên tịch số 28 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (cũ) xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh tật và bệnh nghề nghiệp, đồng thời tại Thông tư số 22 năm 2019 của Bộ Y tế cũng quy định về tỷ lệ phần trăm tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định pháp y, giám định pháp ý tâm thần cũng quy định rõ: Ung thư tuyến giáp với thể chưa biệt hóa, tỷ lệ tổn thương xác định là 71%. Còn với thể biệt hóa, tỷ lệ tổn thương là 81%.

Ngược lại, trong thực tế chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn tại Quyết định số 1514 năm 2020 của Bộ Y tế nêu rõ, tất cả ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa đều phân loại ở giai đoạn IV - tức giai đoạn muộn nhất. Đây là thể nặng hơn, tiên lượng xấu, thời gian sống của bệnh nhân ngắn, thường chỉ khoảng 1 năm.

Trong khi đó, ung thư thể biệt hóa (được xác định tỷ lệ phần trăm tổn thương cơ thể lớn hơn ở mức 81%) là thể tốt, tiên lượng nhẹ, thời gian sống của bệnh nhân mắc thể này kéo dài, thậm chí vài chục năm.

Trên các diễn đàn bảo hiểm, nhiều khách hàng bức xúc bày tỏ quan điểm về vấn đề này. Chị H.Đ phản ánh: “Chúng ta cần đặt câu hỏi thẳng thắn: Tại sao một bệnh nhân ung thư thể không biệt hóa - vốn là thể nặng hơn, tiên lượng sống thấp hơn - lại bị kết luận là “mức độ thương tật nhẹ hơn”? Những trường hợp này lại không được chi trả quyền lợi thương tật toàn bộ và vĩnh viễn khi họ đang phải chiến đấu với bệnh tật. Đã đến lúc cần kiến nghị sửa đổi văn bản mâu thuẫn hoặc cảnh báo Bộ Y tế để bảo vệ quyền lợi cho những người mắc bệnh hiểm nghèo”.

Việc mâu thuẫn giữa Thông tư liên tịch số 28 và hướng dẫn điều trị ung thư tại Quyết định số 1514 năm 2020 của Bộ Y tế cũng đặt nhiều doanh nghiệp bảo hiểm vào tình trạng dở khóc dở cười. Nhiều khách hàng dù có giấy giám định của hội đồng y khoa tỉnh nhưng vẫn bị nhiều doanh nghiệp bảo hiểm từ chối chi trả thương tật toàn bộ vĩnh viễn. Khách hàng bức xúc vì hợp đồng đã được kí kết với điều khoản: “Người được bảo hiểm bị thương tật từ tám mươi mốt phần trăm (81%) vĩnh viễn theo xác nhận của cơ quan giám định y tế cấp tỉnh/Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh trở lên”.

Còn doanh nghiệp băn khoăn vì trên thực tế, nhiều trường hợp khách hàng có giám định thương tật 81% nhưng bệnh K giáp lại ở giai đoạn nhẹ, vẫn có thể học tập, lao động bình thường. Nếu chi trả doanh nghiệp sẽ gặp thiệt hại lớn vì hiện nay căn bệnh K giáp rất phổ biến. Nếu không chi trả thì khách hàng bức xúc kiện cáo...

Cần sửa đổi quy định phù hợp với thực tế

Trong công văn gửi đến Bộ Y tế, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) cho biết, việc xác định tỷ lệ tổn thương do bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và chưa biệt hóa có sự khác biệt so với các thông tin đánh giá y khoa về mức độ nghiêm trọng giữa 2 thể này.

IAV dẫn chứng tại bài viết “Nhận biết về ung thư tuyến giáp” năm 2018 được đăng tải trên Cổng thông tin Bộ Y tế, ung thư tuyến giáp có thể chia làm 2 nhóm khác nhau đó là thể biệt hóa và không biệt hóa. Trong đó, ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tiến triển chậm, bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn chưa di căn xa, u tại chỗ và hạch di căn còn có thể cắt bỏ được và tiên lượng tốt.

Còn ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa tiến triển nhanh, bệnh nhân thường đến viện khi u và hạch đã xâm lấn rộng, không cắt bỏ được, di căn xa sớm và tiên lượng xấu.

“Nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm, ung thư tuyến giáp là một trong những dạng ung thư dễ chữa trị thành công nhất, cơ hội sống trên 5 năm cho các bệnh nhân là gần 100%”, nguồn dẫn thông tin Bộ Y tế nêu rõ.

Cùng với đó, theo tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu” được ban hành kèm theo Quyết định số 1514 năm 2020 của Bộ Y tế đề cập đến chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp. Trong chẩn đoán, tất cả ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa đều phân loại ở giai đoạn IV - tức giai đoạn muộn nhất.

Theo số liệu của IAV, tính đến 31/12/2024 có 11,7 triệu khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ, trong đó có 6,2 triệu khách hàng có quyền lợi bảo hiểm thương tật toàn bộ và vĩnh viễn (với tỷ lệ tổn thương cơ thể trên 81%).

Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cho rằng, sự khác nhau giữa các quy định về chẩn đoán, điều trị bệnh ung thư tuyến giáp và việc kết luận tỷ lệ tổn thương cơ thể 81% ảnh hưởng nghiêm trọng đến cả doanh nghiệp bảo hiểm và khách hàng tham gia.

Trước hết, rất nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm sẽ bị thiệt thòi, không công bằng khi người có tình trạng nặng hơn trên thực tế có thể không thỏa điều kiện để nhận quyền lợi bảo hiểm (thể chưa biệt hóa nặng hơn nhưng chỉ được xác nhận tổn thương cơ thể 71%) và ngược lại. Bên cạnh đó, khi các yêu cầu bồi thường chi trả của quyền lợi thương tật toàn bộ và vĩnh viễn tăng cao, nguy cơ dẫn đến các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ tăng phí đối với quyền lợi này, thiệt cho người tham gia.

“Điều này không chỉ ảnh hưởng đến tính minh bạch và nhất quán của sản phẩm mà việc sẽ phải gánh chịu mức chi phí cao hơn sẽ làm giảm khả năng tham gia của nhiều đối tượng khách hàng”, IAV quan ngại.

Đồng thời, dẫn đến các tranh chấp không đáng có giữa khách hàng và doanh nghiệp bảo hiểm, ảnh hưởng đến sự phát triển chung của thị trường bảo hiểm.

Một bác sĩ chuyên khoa về ung thư khẳng định, trong tất cả các y văn, tài liệu y khoa và thực tế chẩn đoán, điều trị ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa nặng hơn, hay nói cách khác là thể xấu nhất của bệnh này; tiên lượng kém, thời gian sống thêm của bệnh nhân ngắn, thường chỉ khoảng 1 năm.

Đối với thể biệt hóa, đây là thể tốt, tiên lượng nhẹ, thời gian sống của bệnh nhân mắc thể này kéo dài, thậm chí vài chục năm. Vị bác sĩ cũng lưu ý, trong thể biệt hóa vẫn có một số thể nhỏ hơn, tiên lượng kém đi nhưng về mặt bằng chung là tốt.

Trên thực tế lâm sàng, vị bác sĩ nhấn mạnh, đã gặp rất nhiều trường hợp bệnh nhân, khi phát hiện ra mắc thể không biệt hóa, sau đó di căn rất nhanh, gần như thời gian sống dưới 1 năm. 2 thể này trên thực tế chẩn đoán, điều trị đối ngược nhau.

Trong công văn phản hồi đến doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ, Hội đồng Giám định y khoa TP Hồ Chí Minh và tỉnh Phú Thọ nêu, đã thực hiện giám định theo quy trình, căn cứ theo hồ sơ bệnh án của khách hàng để xác định bệnh lý và kết luận tỷ lệ tổn thương cơ thể 81% là hoàn toàn đúng với quy định của văn bản quy phạm pháp luật đang có hiệu lực hiện hành. Cụ thể, Thông tư liên tịch số 28 năm 2013 giữa Bộ Y tế và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (cũ).

Đồng tình quan điểm này, luật sư Nguyễn Văn Tuấn - Giám đốc Công ty Luật TNHH TGS (Đoàn Luật sư TP Hà Nội) cho biết: Về nguyên tắc, kết luận giám định y khoa là căn cứ pháp lý quan trọng và có giá trị trong việc xác định tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm. Theo Điều 1 và Điều 2, Luật Giám định y khoa năm 2015, giám định y khoa là hoạt động sử dụng kiến thức y học để xác định mức độ suy giảm khả năng lao động, thương tật, bệnh tật, làm căn cứ để giải quyết chế độ, quyền lợi theo quy định pháp luật. Đồng thời, Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH cũng quy định rõ bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể là cơ sở để xác định tình trạng suy giảm sức khỏe.

Tuy nhiên, trong lĩnh vực bảo hiểm thương mại, việc chi trả quyền lợi lại phụ thuộc vào nội dung hợp đồng bảo hiểm, trong đó có quy định cụ thể về phạm vi bảo hiểm và các điều kiện loại trừ. Theo khoản 1, Điều 21, Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối chi trả nếu sự kiện bảo hiểm thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm đã được quy định và thông báo rõ trong hợp đồng.

Điều đó có nghĩa là, dù kết luận giám định xác nhận người được bảo hiểm bị suy giảm khả năng lao động ở mức rất cao (81%), nhưng nếu không đáp ứng được định nghĩa “thương tật toàn bộ vĩnh viễn” theo quy định cụ thể trong hợp đồng, thì doanh nghiệp vẫn có quyền từ chối chi trả, miễn là việc từ chối có căn cứ rõ ràng, hợp pháp và đã được thỏa thuận minh bạch với khách hàng từ trước.

Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy, nhiều hợp đồng bảo hiểm nhân thọ không nêu rõ tiêu chí xác định “mất khả năng lao động hoàn toàn” hoặc sử dụng thuật ngữ không rõ ràng như “thương tật toàn bộ vĩnh viễn” mà không định nghĩa cụ thể trong tài liệu đính kèm. Điều này khiến người mua bảo hiểm khó có thể hiểu rõ các điều kiện chi trả. Trong trường hợp này, nếu công ty bảo hiểm không cung cấp thông tin đầy đủ, rõ ràng từ trước khi ký hợp đồng thì có thể vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin quy định tại khoản 2, Điều 18, Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022.

Đáng chú ý, theo Điều 21, Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng năm 2023, doanh nghiệp không được phép sử dụng các điều khoản không rõ ràng, bất lợi cho người tiêu dùng để hạn chế quyền lợi của họ. Nếu hợp đồng bảo hiểm sử dụng điều khoản mơ hồ và doanh nghiệp lợi dụng điều đó để từ chối chi trả thì hành vi này có thể bị coi là xâm phạm quyền lợi hợp pháp của người tiêu dùng trong lĩnh vực tài chính - bảo hiểm.

Từ các phân tích trên, có thể thấy: doanh nghiệp bảo hiểm chỉ có quyền từ chối chi trả nếu việc từ chối đó dựa trên điều khoản hợp pháp, đã thỏa thuận minh bạch, công khai từ đầu và không được viện dẫn lý do tùy tiện hoặc áp dụng không thống nhất giữa các trường hợp tương tự. Quy định đã có từ trước, doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ thấy chưa hợp lý có thể kiến nghị, nhưng đối với các hợp đồng đã ký trước thời điểm có quy định mới, vẫn phải tuân thủ theo thông tư có hiệu lực hiện hành chứ không thể viện dẫn theo quyết định. Thông tư có hiệu lực pháp lý cao hơn so với quyết định hướng dẫn.