Nhiều vướng mắc trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở cơ sở y tế tư nhân

Việc xếp hạng BV tư nhân đã được Bộ Y tế triển khai từ nhiều năm trước, nhưng hiện vẫn chưa thống nhất được tiêu chí phân hạng nên BV tư nhân chưa được xếp hạng. Việc thông tuyến tỉnh trong khám chữa bệnh BHYT là lộ trình quá dài, trở thành rào cản đối với không ít BV tư chú trọng phát triển chuyên môn kỹ thuật…

09/07/2017 11:15

Mới đây, tại hội nghị đối thoại chính sách, pháp luật vê ìbảo hiểm y tế (BHYT) ở cơ sở y tế tư nhân, Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN) đã cho biết nhiều vấn đề trong khám, chữa bệnh (KCB) BHYT của các cơ sở y tế tư nhân, là nguyên nhân gây nguy cơ vỡ quỹ BHYT, như chi phí bình quân nội trú, ngoại trú lẫn chi phí khác đều cao hơn nhiều so với bệnh viện (BV) công; dùng nhiều "chiêu" để thu hút bệnh nhân đến KCBBHYT; đấu thầu thuốc bất hợp lý; nhiều đơn vị chưa liên thông dữ liệu...

Tư vấn cho bệnh nhân ở BV nam học Hà Nội.

Tuy nhiên, ngay sau đó, Hiệp hội BV tư nhân Việt Nam (gọi tắt là Hiệp hội) đã có những phản ứng nhằm giải thích những điều mà BHXHVN "tố".

Theo ông Nguyễn Văn Đệ - Chủ tịch Hiệp hội, BHXHVN cho rằng số tiền vượt quỹ KCBBHYT năm 2016 là 5.130 tỷ đồng, do nhiều nguyên chủ quan từ những năm trước, nhưng BHXHVN chưa đánh giá khách quan, dẫn đến việc giám định, thanh quyết toán BHYT chưa đúng.

“Công tác truyền thông về tình hình thực hiện chính sách BHYT chưa đúng bản chất sự việc, ảnh hưởng đến các cơ sở KCBBHYT. Một số cơ sở KCB tư nhân bị từ chối thanh toán với số tiền lên tới hàng chục tỷ đồng, bị ép ký hợp đồng KCB BHYT trái với Luật BHYT sửa đổi, thậm chí bị đơn phương chấm dứt hợp đồng KCBBHYT trái quy định. Số tiền cơ quan BHXH từ chối thanh toán, xuất toán đều đã được các cơ sở KCB thanh toán cho bệnh nhân mà phần lớn đều do các cơ sở KCB tư nhân vay tín dụng và trả lãi suất hàng tháng. Một số doanh nghiệp cung ứng thuốc, vật tư y tế đã từ chối cung ứng tiếp cho các cơ sở KCB vì nợ đọng kéo dài; một số BV tư nhân nợ lương bác sỹ, nhân viên y tế, đối diện với nguy cơ phá sản ” - vị đại diện Hiệp hội nhấn mạnh.

Vì thế, Hiệp hội cho rằng, BHXHVN, Bộ Y tế cần đánh giá lại nguyên nhân gia tăng quỹ KCBBHYT. Nếu tăng do nguyên nhân khách quan phải thanh toán cho các cơ sở KCB. Còn do chủ quan phải kiên quyết thu hồi về cho quỹ KCB BHYT.

Hiệp hội cũng cho rằng, nước ta chưa có bộ công cụ giám định BHYT, đội ngũ giám định viên có trình độ đại học về y – dược chỉ chiếm hơn 50%. Do đó, Hiệp hội kiến nghị BHXHVN cần sớm ban hành bộ công cụ giám định BHYT quốc gia để cơ quan BHXH và cơ sở KCB có căn cứ thực hiện, hạn chế tối đa việc từ chối thanh toán, xuất toán do những quy định chồng chéo.

Đại diện Hiệp hội còn cho rằng cơ quan BHXH đã áp dụng Quyết định 3955 và 3959 của Bộ Y tế về định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ một cách máy móc, đã gây khó khăn cho hoạt động chuyên môn: quy định BV hạng III tuyến huyện 1 bác sỹ chỉ được khám cho 35 bệnh nhân/ngày/bàn khám, hoặc một thủ thuật đông y thực hiện với thời gian 20 phút... là kìm hãm sự phát triển chuyên môn, năng suất lao động và tư duy sáng tạo của nhân viên y tế. Mặc dù Bộ Y tế đã có công văn giải thích định mức trên chỉ là cơ sở ban hành giá dịch vụ KCB, còn sẽ có sự khác nhau do số lượng bệnh nhân, trình độ nhân lực, phương tiện thiết bị y tế khác nhau... nhưng BHYTVN không đồng thuận.

Hiệp hội cho rằng với hơn 200 BV tư nhân, chiếm hơn 10% tỷ lệ giường bệnh trong cả nước, nhưng vai trò của y tế tư nhân chưa được nhìn nhận khách quan, bởi nhiều cán bộ thực thi công vụ coi cơ sở KCB tư nhân là doanh nghiệp kinh doanh trong lĩnh vực KCB, dẫn đến việc vận hành cơ chế chính sách không bình đẳng: BV nhà nước ở tuyến dưới gần như không chuyển bệnh nhân đến BV tư tuyến trên; rất ít BV tư nhân được hỗ trợ từ đề án 1816 của Bộ Y tế về việc cử cán bộ hỗ trợ BVtuyến dưới; BV nhà nước tuyến huyện được xếp hạng II được thông tuyến KCBBHYT, nhưng BV tư nhân hạng II lại xếp ở tuyến tỉnh nên không được thông tuyến.

Tại một số địa phương, BV chuyên khoa tư nhân bị cơ quan BHXH ép ký vào phụ lục hợp đồng KCB nhiều điều khoản trái quy định như: không cho thanh toán BHYT khi KCB vào ngày nghỉ, ngày lễ, trái với Thông tư liên tịch số 16; ép phân tuyến chuyên môn kỹ thuật tương đương hạng II tuyến tỉnh để không được thông tuyến KCBBHYT, trong khi đây là nhiệm vụ của Sở Y tế; tạm dừng hợp đồng KCBBHYT một cách tùy tiện. Thể hiện sự bất bình đẳng trong thực thi chính sách đối với các BV tư nhân là việc thanh toán tiền ăn và chi phí đi lại cho người nghèo, người dân tộc thiểu số tại BV tư nhân; giám định dị tật dị dạng cho đối tượng nhiễm chất độc hóa học trong chiến tranh tại BV tư nhân đến nay vẫn chưa được giải quyết.

Việc xếp hạng BV tư nhân đã được Bộ Y tế triển khai từ nhiều năm trước, nhưng hiện vẫn chưa thống nhất được tiêu chí phân hạng nên BV tư nhân chưa được xếp hạng. Việc thông tuyến tỉnh trong KCB BHYT là lộ trình quá dài, trở thành rào cản đối với không ít BV tư chú trọng phát triển chuyên môn kỹ thuật (BV tuyến tỉnh trở lên); tạo sức ỳ với các BV tuyến dưới, không khuyến khích môi trường cạnh tranh về chuyên môn, kỹ thuật... Do đó, Hiệp hội kiến nghị Chính phủ có văn bản trình Quốc hội sửa đổi, cho thông tuyến tỉnh vào1-1-2019, sớm hơn 2 năm theo lộ trình.

Thanh Hằng

#khám chữa bệnh #bảo hiểm #bệnh viện tư #vướng mắc #cơ sở y tế tư nhân