CNTT kiểm soát trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang diễn ra ở nhiều nơi, ngày càng tinh vi: thu hút người bệnh đến khám, chữa bệnh bằng hình thức tặng quà, khuyến mại, kê đơn nhiều thuốc đắt tiền...

Báo cáo mới nhất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN) cho biết một bệnh viện (BV) ở Bắc Giang đã cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội như Hội phụ nữ, hội Cựu chiến binh... để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh cho xe ô tô đưa đón người đi khám, chữa bệnh. Tại BV này, mỗi ngày có hàng chục người bệnh tại một thôn cùng đến khám chữa bệnh tại một cơ sở khám, chữa bệnh, ngày khác lại có hàng chục người bệnh tại thôn khác đến khám, chữa bệnh...

Còn một phòng khám bệnh ở Thanh Hóa có chương trình khuyến mại: giảm 30% giá khám bệnh khi người bệnh đến khám lại từ lần thứ hai trở đi...

Kiểm tra mới nhất trong 6 tháng đầu năm nay, BHXH VN đã phát hiện nhiều trường hợp ở một số BV chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (như chụp CT-Scanner, MRI...).

Đặc biệt, tình trạng kê không đúng dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng, khiến Quỹ BHYT phải chi trả chênh hàng tỉ đồng. Ví dụ, có BV chỉ thực hiện “Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động” (mức giá được phê duyệt 40.000 đồng/lần) nhưng lại thống kê áp giá thanh toán với cơ quan BHXH là “Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động hoàn toàn” với mức giá 60.000 đồng/lần.

Số tiền chênh lệch trong hai năm 2014 và 2015 riêng tại đơn vị này lên đến 2.735.000.000 đồng. Một BV khác thực hiện dịch vụ điều trị tủy răng nhưng áp theo giá của điều trị răng sâu ngà, số tiền chênh lệch là 722.200.000 đồng.

Ứng dụng CNTT giúp hạn chế trục lợi bảo hiểm y tế.
Ứng dụng CNTT giúp hạn chế trục lợi bảo hiểm y tế.

Áp giá thanh toán thuốc không đúng quy định cũng được phát hiện tại một số cơ sở khám, chữa bệnh. Trong đó một số BV tuyến tỉnh đã bị phát hiện áp giá thuốc, đẩy chênh lệch lên từ 1,2 - 2,43 tỉ đồng do áp giá thuốc thanh toán cao hơn giá kê khai, kê khai lại (thời điểm 2014-2015).

Năm 2015 và 6 tháng đầu năm nay, BHXH Việt Nam đã thu hồi về quỹ BHYT hàng chục tỉ đồng từ việc phát hiện tình trạng lạm dụng trong KCB. Cụ thể, năm 2015 thu hồi 34,62 tỉ đồng. Riêng 6 tháng đầu năm nay đã thu hồi 26,9 tỉ đồng.

Công nghệ thông tin hỗ trợ giám định là giải pháp

BHXH VN ước tính mỗi năm có khoảng 150 triệu hồ sơ khám chữa bệnh BHYT cần thẩm định nhưng chỉ có 2.000 nhân viên giám định (mỗi người khoảng 75.000 hồ sơ) nên giám định chưa thể tốt. “Do đó, ứng dụng tin học là sống còn, giúp cho giám định và sàng lọc việc lạm dụng dịch vụ y tế”, bà Nguyễn Thị Minh, Tổng giám đốc BHXH VN cho biết tại cuộc họp trực tuyến về BHYT do Thủ tướng chủ trì đầu tháng 6 vừa qua.

Về một số giải pháp quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT, ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH VN khẳng định sẽ tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT), thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH. Khi có đầy đủ dữ liệu trên phần mềm giám định việc giám định thuận lợi hơn và đảm bảo thanh toán BHYT đúng quy định.

Cùng quan điểm này, ông Trần Quý Tường, Cục trưởng Cục Công nghệ thông tin (Bộ Y tế) khẳng định sử dụng phần mềm giám định để thực hiện tổng hợp, phân tích số liệu KCB BHYT hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB BHYT; so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở KCB và có các giải pháp can thiệp kịp thời; kịp thời phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần để tránh chỉ định trùng.

Một số BV của Bộ Y tế đã ứng dụng CNTT trong kiểm soát kê đơn hiệu quả. “Viettel và VNPT là hai đơn vị thực hiện các giải pháp kỹ thuật phần mềm giám định, dự kiến sẽ phải hoàn thành đưa vào sử dụng, kết nối giữa cơ quan BHXH với 1.400 BV và đến tận tuyến xã”, ông Tường cho biết.

Nhân Chính

Các tin khác

Bệnh viện 199 kết nối tri thức, nâng cao chất lượng điều trị

Bệnh viện 199 kết nối tri thức, nâng cao chất lượng điều trị

Bệnh viện 199 (Bộ Công an) tổ chức Hội thảo khoa học thường niên năm 2026 với chủ đề "Nội khoa 4.0 – Kết nối tri thức, nâng tầm điều trị", quy tụ nhiều chuyên gia đầu ngành trong và ngoài nước, cập nhật những tiến bộ mới của y học hiện đại, thúc đẩy ứng dụng trí tuệ nhân tạo và công nghệ số vào khám, chữa bệnh.

Bộ Y tế chưa cấp phép cho sản phẩm làm đẹp từ tế bào gốc

Bộ Y tế chưa cấp phép cho sản phẩm làm đẹp từ tế bào gốc

Sở Y tế Hà Nội khẳng định, đến nay, Bộ Y tế chưa cấp phép cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ sở bán buôn, bán lẻ thuốc nào tại Việt Nam thực hiện phương pháp tế bào gốc hay cung cấp sản phẩm làm đẹp từ tế bào gốc người như các thông tin quảng cáo.

Cuộc tìm kiếm và vá lại những "trái tim lỗi"

Cuộc tìm kiếm và vá lại những "trái tim lỗi"

Nhiều trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh tại Việt Nam không gặp vấn đề nghiêm trọng về sức khoẻ, cho đến một ngày bác sĩ tìm ra bệnh. Nhận diện sớm là "chìa khóa vàng", nhưng làm sao để chiếc chìa khóa ấy đến tay những gia đình nghèo ở vùng nông thôn, xa xôi, nơi điều kiện y tế còn thiếu thốn?

Hà Nội kiểm tra bút tiêm giảm cân bán trên các nền tảng mạng xã hội

Hà Nội kiểm tra bút tiêm giảm cân bán trên các nền tảng mạng xã hội

Sở Y tế Hà Nội đề nghị phối hợp kiểm tra, xác minh về tình trạng lợi dụng mạng xã hội, sàn thương mại điện tử và các nền tảng trực tuyến để quảng cáo, kinh doanh bút tiêm giảm cân không rõ nguồn gốc, xuất xứ, tiềm ẩn nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng.

Cá nóc: Món ngon hay canh bạc với tử thần?

Cá nóc: Món ngon hay canh bạc với tử thần?

Trên các sạp cá ở nhiều làng biển Quảng Trị, cá nóc vẫn được bày bán. Người bán thoăn thoắt cắt đầu, lột da, bỏ nội tạng; người mua xách về chế biến như một món ăn quen thuộc. Điều đáng nói, tất cả đều biết đây là loài cá có thể gây ngộ độc đến chết người. Dù nhiều vụ ngộ độc nghiêm trọng liên tiếp xảy ra, dù ngành y tế nhiều năm khuyến cáo không sử dụng dưới mọi hình thức, tập quán ăn cá nóc vẫn tồn tại dai dẳng.

Bác sĩ Bệnh viện Tâm Anh mổ ung thư bằng hai “siêu” robot phối hợp

Bác sĩ Bệnh viện Tâm Anh mổ ung thư bằng hai “siêu” robot phối hợp

Kỹ thuật cao cấp hàng đầu Dual Console được thực hiện lần đầu tiên tại Việt Nam, bởi 2 chuyên gia Tiết niệu, cùng điều khiển “siêu robot” Da Vinci Xi (Mỹ) phẫu thuật ca ung thư tuyến tiền liệt phức tạp chỉ trong khoảng 40 phút, tăng độ an toàn và hiệu quả điều trị lên rất cao.

Tỷ lệ thuốc giả phát hiện tại Việt Nam dưới 0,1%

Tỷ lệ thuốc giả phát hiện tại Việt Nam dưới 0,1%

Theo Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế), tỷ lệ thuốc không đạt chất lượng do hệ thống kiểm tra nhà nước thực hiện từ đầu năm đến nay vẫn duy ở mức thấp dưới 1%; tỷ lệ thuốc giả tính trên số mẫu lấy kiểm tra dưới 0,1%.

Tôn vinh những thanh niên khuyết tật vươn lên trong cuộc sống

Tôn vinh những thanh niên khuyết tật vươn lên trong cuộc sống

Theo Bí thư Trung ương Đoàn, bên cạnh việc tôn vinh các tấm gương thanh niên khuyết tật tiêu biểu, chương trình "Toả sáng Nghị lực Việt" sẽ triển khai các hoạt động hỗ trợ khởi nghiệp, tham gia dự án, chuyển đổi số, lan tỏa những câu chuyện truyền cảm hứng đến cộng đồng.

Đề xuất nâng tuổi người hiến tạng cho sống lên 25 tuổi

Đề xuất nâng tuổi người hiến tạng cho sống lên 25 tuổi

Theo đại diện Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, dự thảo sửa đổi Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến xác đã đề xuất nâng độ tuổi người hiến tạng không cùng huyết thống lên 25 tuổi nhằm ngăn chặn tình trạng buôn bán nội tạng trái phép.

Vinmec phẫu thuật hai chiều bằng robot cách xa 1.700 km

Vinmec phẫu thuật hai chiều bằng robot cách xa 1.700 km

Ngày 3/8, Sở Y tế Hà Nội và Sở Y tế Cần Thơ phối hợp cùng Hệ thống Y tế Vinmec công bố triển khai thành công ca phẫu thuật robot hai chiều từ xa đầu tiên tại Việt Nam, đặt nền móng cho mạng lưới “ngoại khoa không khoảng cách” và mở ra bước ngoặt mang tính cách mạng cho y tế nước nhà.

Cụ ông nguy kịch do vi khuẩn đường ruột và giun lươn

Cụ ông nguy kịch do vi khuẩn đường ruột và giun lươn

Tưởng mắc viêm màng não, cụ ông 72 tuổi nhập viện trong tình trạng nguy kịch. Nhưng khi lên tuyến trên, kết quả xét nghiệm lại cho thấy, vi khuẩn E.coli vốn chỉ cư trú trong đường tiêu hóa, lại bất ngờ xuất hiện trong dịch não tủy của cụ ông.