CNTT kiểm soát trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang diễn ra ở nhiều nơi, ngày càng tinh vi: thu hút người bệnh đến khám, chữa bệnh bằng hình thức tặng quà, khuyến mại, kê đơn nhiều thuốc đắt tiền...

Báo cáo mới nhất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN) cho biết một bệnh viện (BV) ở Bắc Giang đã cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội như Hội phụ nữ, hội Cựu chiến binh... để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh cho xe ô tô đưa đón người đi khám, chữa bệnh. Tại BV này, mỗi ngày có hàng chục người bệnh tại một thôn cùng đến khám chữa bệnh tại một cơ sở khám, chữa bệnh, ngày khác lại có hàng chục người bệnh tại thôn khác đến khám, chữa bệnh...

Còn một phòng khám bệnh ở Thanh Hóa có chương trình khuyến mại: giảm 30% giá khám bệnh khi người bệnh đến khám lại từ lần thứ hai trở đi...

Kiểm tra mới nhất trong 6 tháng đầu năm nay, BHXH VN đã phát hiện nhiều trường hợp ở một số BV chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (như chụp CT-Scanner, MRI...).

Đặc biệt, tình trạng kê không đúng dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng, khiến Quỹ BHYT phải chi trả chênh hàng tỉ đồng. Ví dụ, có BV chỉ thực hiện “Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động” (mức giá được phê duyệt 40.000 đồng/lần) nhưng lại thống kê áp giá thanh toán với cơ quan BHXH là “Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động hoàn toàn” với mức giá 60.000 đồng/lần.

Số tiền chênh lệch trong hai năm 2014 và 2015 riêng tại đơn vị này lên đến 2.735.000.000 đồng. Một BV khác thực hiện dịch vụ điều trị tủy răng nhưng áp theo giá của điều trị răng sâu ngà, số tiền chênh lệch là 722.200.000 đồng.

Ứng dụng CNTT giúp hạn chế trục lợi bảo hiểm y tế.
Ứng dụng CNTT giúp hạn chế trục lợi bảo hiểm y tế.

Áp giá thanh toán thuốc không đúng quy định cũng được phát hiện tại một số cơ sở khám, chữa bệnh. Trong đó một số BV tuyến tỉnh đã bị phát hiện áp giá thuốc, đẩy chênh lệch lên từ 1,2 - 2,43 tỉ đồng do áp giá thuốc thanh toán cao hơn giá kê khai, kê khai lại (thời điểm 2014-2015).

Năm 2015 và 6 tháng đầu năm nay, BHXH Việt Nam đã thu hồi về quỹ BHYT hàng chục tỉ đồng từ việc phát hiện tình trạng lạm dụng trong KCB. Cụ thể, năm 2015 thu hồi 34,62 tỉ đồng. Riêng 6 tháng đầu năm nay đã thu hồi 26,9 tỉ đồng.

Công nghệ thông tin hỗ trợ giám định là giải pháp

BHXH VN ước tính mỗi năm có khoảng 150 triệu hồ sơ khám chữa bệnh BHYT cần thẩm định nhưng chỉ có 2.000 nhân viên giám định (mỗi người khoảng 75.000 hồ sơ) nên giám định chưa thể tốt. “Do đó, ứng dụng tin học là sống còn, giúp cho giám định và sàng lọc việc lạm dụng dịch vụ y tế”, bà Nguyễn Thị Minh, Tổng giám đốc BHXH VN cho biết tại cuộc họp trực tuyến về BHYT do Thủ tướng chủ trì đầu tháng 6 vừa qua.

Về một số giải pháp quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT, ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH VN khẳng định sẽ tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT), thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH. Khi có đầy đủ dữ liệu trên phần mềm giám định việc giám định thuận lợi hơn và đảm bảo thanh toán BHYT đúng quy định.

Cùng quan điểm này, ông Trần Quý Tường, Cục trưởng Cục Công nghệ thông tin (Bộ Y tế) khẳng định sử dụng phần mềm giám định để thực hiện tổng hợp, phân tích số liệu KCB BHYT hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB BHYT; so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở KCB và có các giải pháp can thiệp kịp thời; kịp thời phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần để tránh chỉ định trùng.

Một số BV của Bộ Y tế đã ứng dụng CNTT trong kiểm soát kê đơn hiệu quả. “Viettel và VNPT là hai đơn vị thực hiện các giải pháp kỹ thuật phần mềm giám định, dự kiến sẽ phải hoàn thành đưa vào sử dụng, kết nối giữa cơ quan BHXH với 1.400 BV và đến tận tuyến xã”, ông Tường cho biết.

Nhân Chính

Các tin khác

Xử phạt hàng loạt cơ sở thẩm mỹ, nha khoa, phòng khám vi phạm

Xử phạt hàng loạt cơ sở thẩm mỹ, nha khoa, phòng khám vi phạm

Chiều 9/11, Phòng Kiểm tra - Pháp chế Sở Y tế TP Hồ Chí Minh vừa ban hành danh sách xử phạt vi phạm hành chính đối với nhiều tổ chức, cá nhân hoạt động trong lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh (KCB) và kinh doanh dược trên địa bàn do mắc nhiều sai phạm...

Lâm Đồng: Ăn cá nóc, 14 người phải nhập viện

Lâm Đồng: Ăn cá nóc, 14 người phải nhập viện

Sau chuyến đi biển, một ngư dân (phường Phú Thủy, Lâm Đồng) đem 2 con cá nóc về nhà, chế biến cho gia đình và người thân ăn. Sau khi ăn, 14 người đã phải nhập viện, trong đó có một trường hợp rất nặng, hôn mê sâu, suy thận nặng và phải đặt nội khí quản…

Giảm gánh nặng bệnh tim mạch là yêu cầu cấp bách

Giảm gánh nặng bệnh tim mạch là yêu cầu cấp bách

Giáo sư Phạm Mạnh Hùng, Chủ tịch Phân hội Tim mạch học Can thiệp Việt Nam cho biết, những tiến bộ được trao đổi tại hội nghị đều hướng đến một yêu cầu cấp bách: Giảm gánh nặng bệnh tim mạch. Những con số ấy nhắc chúng ta về trách nhiệm trong dự phòng và điều trị.

Đưa kỹ thuật y học hiện đại phục vụ nhân dân

Đưa kỹ thuật y học hiện đại phục vụ nhân dân

Các hoạt động hội chẩn, phẫu thuật có sự phối hợp của chuyên gia quốc tế mang ý nghĩa thiết thực trong việc nâng cao năng lực điều trị các bệnh lý cột sống phức tạp, từng bước giúp người bệnh khu vực Đồng bằng sông Cửu Long (ĐBSCL) có cơ hội tiếp cận các kỹ thuật y học hiện đại ngay tại địa phương.

Đồng Tháp phấn đấu sớm hoàn thành việc khám sức khỏe toàn dân

Đồng Tháp phấn đấu sớm hoàn thành việc khám sức khỏe toàn dân

Đồng Tháp có hơn 3,4 triệu người dân được khám sức khỏe định kỳ, khám sàng lọc miễn phí, đạt 99,92% chỉ tiêu. Tỉnh đang rà soát, hoàn thiện số liệu, tổ chức khám cho những trường hợp còn lại, đồng thời đẩy mạnh cập nhật dữ liệu, tạo lập Sổ sức khỏe điện tử trên ứng dụng VNeID.

Khẩn trương đưa vào hoạt động Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Trung ương Cần Thơ

Khẩn trương đưa vào hoạt động Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Trung ương Cần Thơ

Ngày 5/11, Đoàn công tác Bộ Y tế do đồng chí Đỗ Xuân Tuyên, Thứ trưởng Bộ Y tế làm Trưởng đoàn đã có buổi làm việc với Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ về tiến độ triển khai và công tác chuẩn bị đưa công trình vào hoạt động Dự án Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Trung ương Cần Thơ.

TP Hồ Chí Minh cấm cho thuê, mượn phòng mổ để phẫu thuật thẩm mỹ

TP Hồ Chí Minh cấm cho thuê, mượn phòng mổ để phẫu thuật thẩm mỹ

Trước những phản ánh về hoạt động phẫu thuật thẩm mỹ và các trường hợp tai biến y khoa, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh sẽ phối hợp Công an TP Hồ Chí Minh và các cơ quan chức năng tăng cường kiểm tra, kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý nghiêm theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định.

2 trường hợp tử vong do sốt xuất huyết ở Đồng Nai

2 trường hợp tử vong do sốt xuất huyết ở Đồng Nai

Ngày 3/11, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật TP Đồng Nai cho biết, 2 trường hợp tại xã Thuận Lợi (TP Đồng Nai) đã tử vong do sốt xuất huyết, nâng tổng số ca tử vong do sốt xuất huyết trên toàn thành phố từ đầu năm 2026 đến nay lên 10 ca.

Người Việt đang ăn muối cao gấp 2 lần so với khuyến cáo

Người Việt đang ăn muối cao gấp 2 lần so với khuyến cáo

Theo Bộ Y tế, tỷ lệ người trưởng thành tăng huyết áp tại Việt Nam là 26,2%, trong đó, số người được phát hiện và kiểm soát huyết áp còn thấp. Ăn nhiều muối làm tăng huyết áp, qua đó làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Quản lý an toàn thực phẩm dựa trên kiểm soát nguy cơ theo chuỗi cung ứng

Quản lý an toàn thực phẩm dựa trên kiểm soát nguy cơ theo chuỗi cung ứng

Theo Cục An toàn thực phẩm (Bộ Y tế), từ sản xuất, chế biến, lưu thông đến khi có mặt trên bàn ăn, thực phẩm phải trải qua một chuỗi cung ứng với nhiều công đoạn. Chỉ một “mắt xích” không được kiểm soát tốt, nguy cơ mất an toàn có thể phát sinh và ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người tiêu dùng.