CNTT kiểm soát trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang diễn ra ở nhiều nơi, ngày càng tinh vi: thu hút người bệnh đến khám, chữa bệnh bằng hình thức tặng quà, khuyến mại, kê đơn nhiều thuốc đắt tiền...

Báo cáo mới nhất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN) cho biết một bệnh viện (BV) ở Bắc Giang đã cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội như Hội phụ nữ, hội Cựu chiến binh... để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh cho xe ô tô đưa đón người đi khám, chữa bệnh. Tại BV này, mỗi ngày có hàng chục người bệnh tại một thôn cùng đến khám chữa bệnh tại một cơ sở khám, chữa bệnh, ngày khác lại có hàng chục người bệnh tại thôn khác đến khám, chữa bệnh...

Còn một phòng khám bệnh ở Thanh Hóa có chương trình khuyến mại: giảm 30% giá khám bệnh khi người bệnh đến khám lại từ lần thứ hai trở đi...

Kiểm tra mới nhất trong 6 tháng đầu năm nay, BHXH VN đã phát hiện nhiều trường hợp ở một số BV chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (như chụp CT-Scanner, MRI...).

Đặc biệt, tình trạng kê không đúng dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng, khiến Quỹ BHYT phải chi trả chênh hàng tỉ đồng. Ví dụ, có BV chỉ thực hiện “Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động” (mức giá được phê duyệt 40.000 đồng/lần) nhưng lại thống kê áp giá thanh toán với cơ quan BHXH là “Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động hoàn toàn” với mức giá 60.000 đồng/lần.

Số tiền chênh lệch trong hai năm 2014 và 2015 riêng tại đơn vị này lên đến 2.735.000.000 đồng. Một BV khác thực hiện dịch vụ điều trị tủy răng nhưng áp theo giá của điều trị răng sâu ngà, số tiền chênh lệch là 722.200.000 đồng.

Ứng dụng CNTT giúp hạn chế trục lợi bảo hiểm y tế.
Ứng dụng CNTT giúp hạn chế trục lợi bảo hiểm y tế.

Áp giá thanh toán thuốc không đúng quy định cũng được phát hiện tại một số cơ sở khám, chữa bệnh. Trong đó một số BV tuyến tỉnh đã bị phát hiện áp giá thuốc, đẩy chênh lệch lên từ 1,2 - 2,43 tỉ đồng do áp giá thuốc thanh toán cao hơn giá kê khai, kê khai lại (thời điểm 2014-2015).

Năm 2015 và 6 tháng đầu năm nay, BHXH Việt Nam đã thu hồi về quỹ BHYT hàng chục tỉ đồng từ việc phát hiện tình trạng lạm dụng trong KCB. Cụ thể, năm 2015 thu hồi 34,62 tỉ đồng. Riêng 6 tháng đầu năm nay đã thu hồi 26,9 tỉ đồng.

Công nghệ thông tin hỗ trợ giám định là giải pháp

BHXH VN ước tính mỗi năm có khoảng 150 triệu hồ sơ khám chữa bệnh BHYT cần thẩm định nhưng chỉ có 2.000 nhân viên giám định (mỗi người khoảng 75.000 hồ sơ) nên giám định chưa thể tốt. “Do đó, ứng dụng tin học là sống còn, giúp cho giám định và sàng lọc việc lạm dụng dịch vụ y tế”, bà Nguyễn Thị Minh, Tổng giám đốc BHXH VN cho biết tại cuộc họp trực tuyến về BHYT do Thủ tướng chủ trì đầu tháng 6 vừa qua.

Về một số giải pháp quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT, ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH VN khẳng định sẽ tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT), thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH. Khi có đầy đủ dữ liệu trên phần mềm giám định việc giám định thuận lợi hơn và đảm bảo thanh toán BHYT đúng quy định.

Cùng quan điểm này, ông Trần Quý Tường, Cục trưởng Cục Công nghệ thông tin (Bộ Y tế) khẳng định sử dụng phần mềm giám định để thực hiện tổng hợp, phân tích số liệu KCB BHYT hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB BHYT; so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở KCB và có các giải pháp can thiệp kịp thời; kịp thời phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần để tránh chỉ định trùng.

Một số BV của Bộ Y tế đã ứng dụng CNTT trong kiểm soát kê đơn hiệu quả. “Viettel và VNPT là hai đơn vị thực hiện các giải pháp kỹ thuật phần mềm giám định, dự kiến sẽ phải hoàn thành đưa vào sử dụng, kết nối giữa cơ quan BHXH với 1.400 BV và đến tận tuyến xã”, ông Tường cho biết.

Nhân Chính

Các tin khác

Vinmec Đà Nẵng loại bỏ thành công khối u to như thai 3 tháng

Vinmec Đà Nẵng loại bỏ thành công khối u to như thai 3 tháng

Các bác sĩ Bệnh viện Đa khoa Vinmec Đà Nẵng vừa điều trị thành công cho một bệnh nhân đa nhân xơ tử cung phức tạp, trong đó khối u lớn nhất có kích thước tương đương thai nhi 3 tháng. Khối u gây biến dạng toàn bộ tử cung, rong kinh kéo dài ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống người bệnh.

Bộ Y tế lên tiếng về nguồn lây virus Hanta trên tàu du lịch quốc tế

Bộ Y tế lên tiếng về nguồn lây virus Hanta trên tàu du lịch quốc tế

Trước các thông tin quốc tế liên quan đến chùm ca bệnh do virus Hanta xuất hiện trên tàu du lịch quốc tế MV Hondius, Bộ Y tế đã thông tin về những đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về mức độ lây lan của chủng virus này. Bộ Y tế cho biết, Việt Nam chưa ghi nhận ca bệnh.

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm

Tỷ lệ người dân mắc tăng huyết áp tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng, cứ khoảng 4 người trưởng thành thì có 1 người bị tăng huyết áp, nhưng nhiều trường hợp chỉ được phát hiện khi đã xuất hiện biến chứng nguy hiểm.

Giải pháp nào làm giảm gánh nặng bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam

Giải pháp nào làm giảm gánh nặng bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam

Theo Thứ trưởng Bộ Y tế, tại Việt Nam, các bệnh không lây nhiễm hiện chiếm khoảng 80% tổng số tử vong; hơn 1/4 người trưởng thành từ 18 đến 69 tuổi có tăng huyết áp; số người mắc đái tháo đường đã lên đến gần 5 triệu người, tương đương hơn 7% dân số trưởng thành.

Lỗ hổng pháp lý và “trò chơi” trốn tìm của các cơ sở thẩm mỹ “chui”

Lỗ hổng pháp lý và “trò chơi” trốn tìm của các cơ sở thẩm mỹ “chui”

Sự bùng nổ của thị trường làm đẹp tại Việt Nam những năm gần đây đang kéo theo một hệ lụy nhức nhối: Hàng chục ngàn ca biến chứng mỗi năm. Đằng sau những lời quảng cáo “có cánh” về vẻ đẹp tức thì là những cơ sở thẩm mỹ “chui”, những bác sĩ tự phong và một lỗ hổng quản lý đang thách thức tính mạng người dân.

Cảnh báo nhiều dịch bệnh gia tăng trong mùa hè

Cảnh báo nhiều dịch bệnh gia tăng trong mùa hè

Sốt xuất huyết, tay chân miệng, viêm não Nhật Bản, viêm não mô cầu, thuỷ đậu...là những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có thể bùng phát trong mùa hè khi thời tiết nóng ẩm là điều kiện thuận lợi để virus, vi khuẩn phát triển mạnh.

Chế tạo thành công hệ thiết bị đo đường huyết không xâm lấn

Chế tạo thành công hệ thiết bị đo đường huyết không xâm lấn

Bộ Khoa học và Công nghệ vừa tổ chức phiên họp Hội đồng đánh giá, nghiệm thu nhiệm vụ Khoa học và Công nghệ cấp quốc gia: "Nghiên cứu thiết kế và chế tạo hệ thiết bị đo nồng độ đường huyết không xâm lấn sử dụng công nghệ phân tích quang phổ tán xạ Raman đối với Glucose trong máu phối hợp với học máy trong hỗ trợ theo dõi bệnh đái tháo đường từ xa", mã số ĐTĐL.CN.25/23.

Sản phụ 140kg sinh con trai 4,6kg thành công

Sản phụ 140kg sinh con trai 4,6kg thành công

Sản phụ có cân nặng 140kg, tiền sản giật nặng với chỉ số huyết áp lên tới 197/120 mmHg - tình trạng sản khoa nguy hiểm có thể ảnh hưởng trực tiếp tới an toàn của cả mẹ và thai nhi - đã sinh bé trai nặng 4,6kg thành công. 

Xu hướng mở rộng tổ hợp xét tuyển ở khối ngành Y, Dược có đáng lo ngại?

Xu hướng mở rộng tổ hợp xét tuyển ở khối ngành Y, Dược có đáng lo ngại?

Những mùa tuyển sinh gần đây, nhiều cơ sở đào tạo khối ngành sức khỏe liên tục mở rộng tổ hợp xét tuyển. Bên cạnh các tổ hợp truyền thống như B00 (Toán, Hóa, Sinh), không ít trường bổ sung các tổ hợp có môn Ngoại ngữ, Tin học, thậm chí là môn Ngữ văn. Xu hướng này đang tạo ra nhiều luồng ý kiến trái chiều trong dư luận, nhất là khi ngành Y, Dược vốn được xem là lĩnh vực đặc thù, liên quan trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng con người.