Tai biến y khoa, có nguyên nhân do lỗi hệ thống

Năm 2017 đã xảy ra nhiều vụ tai biến y khoa, trong đó, vụ chạy thận ở Bệnh viện đa khoa (BV) tỉnh Hòa Bình khiến 8 người tử vong và vụ 4 cháu bé sơ sinh tử vong ở BV Sản nhi Bắc Ninh là những điển hình. Những vụ tai biến y khoa không chỉ gây thiệt thòi cho người bệnh, mà còn có tác động xấu đến xã hội. Vì thế, tai biến y khoa luôn là vấn đề làm đau đầu các nhà quản lý y tế.

Theo các chuyên gia, nguyên nhân dẫn đến tai biến y khoa có rất nhiều. BV là môi trường có nhiêu nguy cơ để xảy ra tai biến, như kê đơn nhiều thuốc, y lệnh không rõ ràng hoặc quá nhiều y lệnh do thói quen công việc một người pha thuốc, một người tiêm; sao y đơn thuốc.

Trong cuộc trao đổi với báo chí gần đây, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cũng thẳng thắn chỉ ra nguyên nhân có tính chất hệ thống đó là lãnh đạo cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) chưa đặt vấn đề an toàn người bệnh là ưu tiên hàng đầu trong chương trình cải tiến chất lượng của đơn vị, thiếu chương trình hành động cụ thể, thiếu phân bổ nguồn lực thích hợp cho hoạt động an toàn đối với người bệnh. 

“Trong hoạt động quản lý BV vẫn tồn tại suy nghĩ nguyên nhân của sự cố y khoa chủ yếu là do lỗi cá nhân, ít khi xem xét lỗi hệ thống. Việc triển khai hoạt động phòng ngừa sự cố y khoa chưa được quan tâm đúng mức: Chưa xây dựng hệ thống quản lý, sai sót, sự cố; công tác tổng hợp, báo cáo, giám sát sai sót, sự cố chưa được chú trọng; thiếu xây dựng các quy trình kỹ thuật để đảm bảo an toàn đối với người bệnh; thiếu hoạt động huấn luyện về an toàn đối với người bệnh cho nhân viên y tế….”- người đứng đầu ngành y tế thừa nhận.

Môi trường bệnh viện khó tránh tai biến y khoa
Môi trường bệnh viện khó tránh tai biến y khoa

Bên cạnh đó, tai biến y khoa còn có nguyên nhân do từ cá nhân. Về phía cán bộ y tế, đa số chưa qua các khóa huấn luyện về an toàn đối với bệnh nhân. Nhiều người không tuân thủ quy trình, quy định về an toàn với bệnh nhân khi thực hiện các kỹ thuật KCB. Kỹ năng thực hành còn hạn chế trong khi việc trao đổi thông tin giữa người bệnh, nhân viên y tế còn hạn chế. Việc xảy ra tai biến y khoa cũng có nguyên nhân từ phía người bệnh do các yếu tố như cơ địa, sức đề kháng vv…

Lãnh đạo Bộ Y tế cũng cho biết nguyên nhân dẫn đến tai biến y khoa còn là do tại một số BV, tình trạng quá tải dẫn đến việc cắt xén, không thực hiện đầy đủ quy trình chuyên môn. Việc vi phạm đạo đức nghề nghiệp dẫn đến việc lạm dụng thuốc. Một số chính sách, những quy định tác động đến an toàn của người bệnh như: quy định cho thuốc 2-3 ngày; quy định về đăng ký KCB BHYT ban đầu dẫn đến BV tuyến dưới giữ người bệnh lại; thu viện phí theo dịch vụ dẫn đến lạm dụng các thiết bị kỹ thuật cao và các thiết bị y tế không đảm bảo chất lượng.

Cũng không thể phủ nhận những yếu tố khác như người bệnh phải trải qua nhiều thủ thuật, phẫu thuật sử dụng các thiết bị nguy hiểm, thiết bị xâm lấn, các hóa chất độc cũng làm tăng nguy cơ sai sót trong y tế.  Trong cấp cứu , thời gian là điều rất quan trọng, nhân viên y tế phải cấp cứu với tốc độ cao, nên sự cố y khoa cũng khó tránh. Dây truyền KCB phức tạp, nhiều đầu mối, nhiều cá nhân tham gia, trong khi hợp tác, trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế chưa đầy đủ và kịp thời. Nơi làm việc chật chội, ồn ào, căng thẳng, trong khi cán bộ y tế nhiều khoa bệnh phải làm việc với cường độ rất cao và áp lực tâm lý. 

Việc thay đổi ca trực, chuyển giao người bệnh giữa các thầy thuốc cũng là nguyên nhân dẫn đến sự cố y khoa. Nhân viên y tế quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm, quên không bàn giao cho ca trực sau, quên không điền thông tin vào bệnh án,… dẫn đến việc nhầm người bệnh, tài liệu người bệnh không hoàn chỉnh, sai lỗi.

Mặc dù Bộ trưởng Bộ Y tế khẳng định người bị tai biến y khoa và gia đình họ được bồi thường theo Luật KCB, nhưng trên thực tế, việc này vẫn còn nhiều lúng túng. Hiện chưa có quy định về mức hỗ trợ khi xảy ra tai biến y khoa, nên mức hỗ trợ vẫn tùy thuộc vào sự thỏa thuận giữa gia đình nạn nhân và BV, cũng như phụ thuộc vào thái độ của gia đình bệnh nhân và quan điểm của BV. Ở BV Bạch Mai từng có trường hợp bị tai biến sản khoa và các cán bộ liên quan đã góp 500 triệu đồng để hỗ trợ cho gia đình nạn nhân. 

Nhưng cũng một tai biến khiến một sản phụ tử vong trên bàn mổ ở BVĐK Na Hang (Tuyên Quang), tháng 5-2017, gia đình nạn nhân đã đồng ý ký biên bản thỏa thuận để nhận hỗ trợ 130 triệu đồng của BV. Thời gian sau đó, do chậm mổ đẻ khiến cháu bé sơ sinh tử vong mà BVĐK Tuyên Quang cũng đã ký thỏa thuận hỗ trợ 100 triệu đồng cho gia đình bé vv…

Nhưng cũng có trường hợp bị tai biến mà nhiều tháng sau gia đình vẫn không nhận được đền bù như vụ nạn nhân tử vong do tai biến y khoa tại phòng khám 168 Ngọc Hồi (Thanh Trì, Hà Nội).

Nghị định của Chính phủ đã quy định về mua bảo hiểm nghề nghiệp cho các bác sỹ để trong trường hợp tai biến y khoa có bảo hiểm đứng ra giải quyết, nhưng số BV tham gia bảo hiểm trách nhiệm chưa nhiều, chỉ gần 10%. “Do bảo hiểm trách nhiệm là loại hình mới mà các doanh nghiệp bảo hiểm tại Việt Nam mới tiếp cận, lại mang tính đặc thù nên cần có thời gian thử nghiệm, triển khai từng bước đối với cả doanh nghiệp bảo hiểm cũng như với các cơ sở KCB và người hành nghề.” – đại diện Bộ Y tế giải thích.

Thanh Hằng

Các tin khác

Ghi nhận ca bệnh não mô cầu thứ 4, nhiều học sinh dương tính cúm mùa

Ghi nhận ca bệnh não mô cầu thứ 4, nhiều học sinh dương tính cúm mùa

Đến chiều 17/10, TP Hồ Chí Minh ghi nhận 4 trường hợp mắc bệnh do não mô cầu nhóm B tại Trường THCS Hai Bà Trưng (xã Hiệp Phước). Trường hợp thứ 4 là học sinh có tiếp xúc gần với ca bệnh trước đó, đang điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, có kết quả PCR máu dương tính chiều 16/10; hiện em tỉnh, sinh hiệu ổn định.

Thanh niên nói không với thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng

Thanh niên nói không với thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng

Bí thư Thường trực Trung ương Đoàn kêu gọi mỗi đoàn viên, thanh niên chủ động trang bị kiến thức, nhận diện những hình thức lôi kéo sử dụng thuốc lá; kiên quyết không thử, không sử dụng thuốc lá, thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng.

Xử phạt hàng loạt cơ sở dược mỹ phẩm, siết chặt quản lý nhà thuốc

Xử phạt hàng loạt cơ sở dược mỹ phẩm, siết chặt quản lý nhà thuốc

Chiều 16/10, Phòng Kiểm tra - Pháp chế Sở Y tế TP Hồ Chí Minh vừa công khai danh sách các cơ sở vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, dược phẩm và mỹ phẩm. Nhiều phòng khám, bệnh viện tư nhân lớn cùng các công ty kinh doanh hóa dược, mỹ phẩm đã bị xử phạt hàng trăm triệu đồng, tước chứng chỉ hành nghề và buộc thu hồi, tiêu hủy hàng hóa không đạt chuẩn.

Khẩn trương khoanh vùng, khống chế bệnh não mô cầu tại TP Hồ Chí Minh

Khẩn trương khoanh vùng, khống chế bệnh não mô cầu tại TP Hồ Chí Minh

Sau khi ghi nhận 3 học sinh Trường THCS Hai Bà Trưng, xã Hiệp Phước, mắc bệnh não mô cầu nhóm B, trong đó 1 em đã tử vong và 2 em đang được điều trị, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh đã khẩn trương chỉ đạo các đơn vị y tế phối hợp với ngành Giáo dục và chính quyền địa phương triển khai đồng bộ các biện pháp giám sát, điều tra dịch tễ, dự phòng và kiểm soát nguy cơ lây lan.

Vì sao “một mâm cơm, 3 bộ quản lý” vẫn không an toàn?

Vì sao “một mâm cơm, 3 bộ quản lý” vẫn không an toàn?

Thứ trưởng Bộ Y tế Đỗ Xuân Tuyên cho rằng công tác quản lý an toàn thực phẩm (ATTP) đang chuyển mạnh từ phương thức kiểm tra truyền thống sang quản lý dựa trên phân tích, đánh giá nguy cơ, gắn với tăng cường hậu kiểm.

Long Châu mở rộng vai trò nhà thuốc cộng đồng, đưa bác sĩ đến gần người dân hơn

Long Châu mở rộng vai trò nhà thuốc cộng đồng, đưa bác sĩ đến gần người dân hơn

Ngày 13/10, với mục tiêu đưa chuyên môn y khoa đến gần hơn với cộng đồng, giúp người dân dễ dàng gặp gỡ bác sĩ, được tư vấn và chăm sóc sức khỏe ngay tại nhà thuốc, Hệ thống Nhà thuốc và Tiêm chủng Long Châu cùng Hội Thầy thuốc trẻ Việt Nam chính thức thiết lập quan hệ hợp tác chiến lược.

Bệnh viện 19-8 cứu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, hôn mê nguy kịch

Bệnh viện 19-8 cứu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, hôn mê nguy kịch

Nam bệnh nhân nghiện rượu nặng, bị sốc nhiễm khuẩn do nhiễm trùng đường mật và viêm phổi dẫn đến ngừng tim, vào Bệnh viện 19-8 (Bộ Công an) cấp cứu trong tình trạng hôn mê sâu. Sau hơn 2 tháng điều trị hồi sức tích cực, các bác sĩ đã đưa bệnh nhân thoát "cửa tử" trở về gia đình.

Đến năm 2030, 100% tỉnh, thành phố có bệnh viện y học cổ truyền

Đến năm 2030, 100% tỉnh, thành phố có bệnh viện y học cổ truyền

Theo Chiến lược quốc gia phát triển nền y học cổ truyền (YHCT) Việt Nam đến năm 2030, tầm nhìn đến năm 2045 vừa được ban hành, tỷ lệ khám chữa bệnh YHCT, kết hợp YHCT với y học hiện đại đạt tối thiểu 10% ở cấp chuyên sâu, 20% ở cấp cơ bản và 30% ở cấp ban đầu.

Liên tiếp xảy ra ngộ độc thực phẩm, trách nhiệm thuộc về ai?

Liên tiếp xảy ra ngộ độc thực phẩm, trách nhiệm thuộc về ai?

Thời gian qua, trên cả nước xảy ra nhiều vụ ngộ độc thực phẩm tập thể làm hàng trăm người nhập viện. Nguyên nhân chủ yếu được xác định trong quá trình thu mua nguyên liệu đầu vào, chế biến không đảm bảo, khiến thực phẩm nhiễm vi sinh vật gây hại.

Hơn 100.000 trẻ tiêm vắc xin tay chân miệng tại VNVC: Tiêm sớm, phòng bệnh sớm giữa mùa cao điểm

Hơn 100.000 trẻ tiêm vắc xin tay chân miệng tại VNVC: Tiêm sớm, phòng bệnh sớm giữa mùa cao điểm

Sau hơn hai tuần triển khai vắc xin tay chân miệng đầu tiên tại Việt Nam, Hệ thống Tiêm chủng VNVC đã tiêm hơn 100.000 liều cho trẻ, đồng thời hỗ trợ gần 3 tỷ đồng chi phí tiêm chủng, tạo điều kiện cho nhiều bé được tiêm đầy đủ, đúng lịch trong thời điểm bệnh đang gia tăng ca mắc và biến chứng nặng.

Béo phì tăng nhanh, kéo theo gánh nặng bệnh tim mạch

Béo phì tăng nhanh, kéo theo gánh nặng bệnh tim mạch

Việt Nam thuộc nhóm các quốc gia có tốc độ gia tăng thừa cân và béo phì nhanh ở cả người lớn và trẻ em. Theo Viện trưởng Viện Tim mạch, Bệnh viện 19-8, béo phì được định nghĩa là một bệnh mãn tính, đóng vai trò trung tâm trong chuỗi bệnh lý phức tạp, hàng đầu là tim mạch.