Qua giám định, phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, tính đến 17-6-2017, hệ thống thông tin giám định đã liên thông với 12.308 cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trên toàn quốc (đạt 98,77%). Hiện nay, BHXH Việt Nam đang phối hợp với ngành Y tế và các tổ chức có liên quan triển khai Hệ thống thông tin giám định BHXH. 

Theo số liệu thống kê chưa đầy đủ của cơ quan chức năng, riêng trong 4 tháng đầu năm nay, với trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT), Hệ thống đã tự động phát hiện và chưa chấp nhận số tiền đề nghị thanh toán gần 3.000 tỉ đồng, do sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế... ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung.

Từ năm 2016, lãnh đạo BHXH Việt Nam  triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT tới BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; BHXH Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân và Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc; Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, BHXH các tỉnh, đơn vị đã thực hiện nghiêm túc và thông qua hệ thống giám định đã phát hiện những bất cập cần khắc phục.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đánh giá, thời gian qua, BHXH các tỉnh đã tích cực phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT chuẩn hóa danh mục dịch vụ y tế, kết nối, liên thông dữ liệu phục vụ quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT. Hiện tại, BHXH các tỉnh cơ bản đã hoàn thành chuẩn hóa danh mục dịch vụ y tế tại tỉnh và tại cơ sở khám, chữa bệnh.

Các cơ sở khám chữa bệnh được kết nối với bảo hiểm qua hệ thống giám định thông tin
Các cơ sở khám chữa bệnh được kết nối với bảo hiểm qua hệ thống giám định thông tin

Thực tế cho thấy, tại một số tỉnh việc kết nối liên thông dữ liệu đạt thấp, có cơ sở khám, chữa bệnh chưa thực hiện việc gửi dữ liệu lên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi người bệnh ra viện, dữ liệu điện tử gửi giám định chỉ đạt không đủ 100% số hồ sơ thực tế. Chính vì vậy, việc triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT nhằm  đảm bảo hiệu quả công tác quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT.

Trong Hệ thống thông tin giám định BHYT, dữ liệu KCB để thanh toán BHYT không hợp lệ sẽ bị cảnh báo tự động bằng màu đỏ. Thời gian qua, không ít bệnh viện đã liên tục bị báo đỏ, khiến cơ quan BHXH phải liên tục hỗ trợ, hướng dẫn hoàn thiện, tìm hiểu nguyên nhân, hướng dẫn cách khắc phục. Bởi trên thực tế, dữ liệu thanh toán BHYT bị báo đỏ chưa hẳn là hiện tượng trục lợi bảo hiểm, mà chỉ là phản ánh dữ liệu chưa hợp lệ. Đến thời điểm này, nhìn chung tỉ lệ cảnh báo ở nhiều bệnh viện trên cả nước đã được cải thiện.

Những khó khăn mà các bệnh viện gặp phải như: Hạ tầng kỹ thuật của một số cơ sở y tế còn hạn chế; các văn bản liên quan đến BHYT nhiều, đòi hỏi phải cập nhật thường xuyên, liên tục; đường truyền internet thường xuyên xảy ra quá tải; có cơ sở KCB còn phải dùng mạng 3G nên rất chập chờn; phần mềm tra cứu thông tin trên thẻ hay bị lỗi...nhưng các bệnh viện đã luôn hợp tác chặt chẽ với cơ quan BHXH để chung tay tháo gỡ .

Người dân đóng bảo hiểm được hưởng nhiều quyền lợi khi khám, chữa bệnh.
Người dân đóng bảo hiểm được hưởng nhiều quyền lợi khi khám, chữa bệnh.

Hệ thống thông tin giám định BHYT được coi là công cụ quản lý hữu hiệu bởi qua đó đã phát hiện ra nhiều chi phí bất hợp lý trong khám chữa bệnh BHYT; phát hiện và cảnh báo tức thời các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB trên toàn quốc...

Đặc biệt, việc kết nối và liên thông dữ liệu cũng giúp phát hiện, thống kê số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Vừa qua, BHXH TP Hồ Chí Minh cho biết, bệnh nhân Nguyễn Gia H, 47 tuổi, quận 8, TP Hồ Chí Minh, đã lợi dụng quy định khám bệnh BHYT thông tuyến để đi khám rất nhiều lần tại bệnh viện khác nhau. 

Qua kiểm tra trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH đã phát hiện từ cuối tháng 6-2016 đến khoảng giữa tháng 1-2017, bệnh nhân này đi khám bệnh tại các bệnh viện tới 319 lần. 

Sau khi phát hiện vụ việc, BHXH thành phố đã mời ông H đến làm việc, ông này cam kết sẽ không vi phạm các quy định về KCB BHYT; đồng thời cam kết sẽ trả lại tiền đã lạm dụng từ việc đi khám bệnh nhiều lần tại các bệnh viện trên địa bàn.

Theo BHXH Việt Nam, trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên (với tổng số 160.374 lượt).

Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng tạo minh bạch trong khám chữa bệnh và quản lý quỹ BHYT được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên: Cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh và người dân. Theo đó, cơ quan BHXH cũng theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám chữa bệnh, qua đó phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý kịp thời…

Việc đưa Cổng dữ liệu và Hệ thống thông tin giám định BHYT vào hoạt động, ứng dụng công nghệ thông tin kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ cũng tạo điều kiện giúp ngành BHXH giám sát, kiểm tra, quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT hiệu quả; qua đó tạo niềm tin để người dân yên tâm và tích cực tham gia BHYT...

Anh Hiếu

Các tin khác

Đồng Nai thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên

Đồng Nai thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên

Ngày 19/10, Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai đã công bố ca ghép thận đầu tiên được thực hiện thành công tại bệnh viện. Đây cũng là ca ghép tạng đầu tiên được thực hiện thành công tại TP Đồng Nai, đánh dấu bước tiến mới của ngành y tế địa phương trong triển khai các kỹ thuật y học chuyên sâu…

Chùm ca bệnh não mô cầu đã được kiểm soát tốt, học sinh yên tâm đến trường

Chùm ca bệnh não mô cầu đã được kiểm soát tốt, học sinh yên tâm đến trường

Sáng 19/10, Giám đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh chủ trì đoàn công tác làm việc trực tiếp tại Trường THCS Hai Bà Trưng, xã Hiệp Phước. Các chuyên gia thống nhất đánh giá chùm 4 ca bệnh não mô cầu nhóm B đã được kiểm soát tốt: 177 người tiếp xúc gần đều đã uống kháng sinh dự phòng và đang được theo dõi hằng ngày, kể từ ngày 17/10 chưa ghi nhận thêm ca mới, 3 bệnh nhân đang điều trị ổn định. Sở Y tế và Sở Giáo dục và Đào tạo thống nhất không chuyển sang học trực tuyến; phụ huynh có thể yên tâm cho con đến trường.

Ghi nhận ca bệnh não mô cầu thứ 4, nhiều học sinh dương tính cúm mùa

Ghi nhận ca bệnh não mô cầu thứ 4, nhiều học sinh dương tính cúm mùa

Đến chiều 17/10, TP Hồ Chí Minh ghi nhận 4 trường hợp mắc bệnh do não mô cầu nhóm B tại Trường THCS Hai Bà Trưng (xã Hiệp Phước). Trường hợp thứ 4 là học sinh có tiếp xúc gần với ca bệnh trước đó, đang điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, có kết quả PCR máu dương tính chiều 16/10; hiện em tỉnh, sinh hiệu ổn định.

Thanh niên nói không với thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng

Thanh niên nói không với thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng

Bí thư Thường trực Trung ương Đoàn kêu gọi mỗi đoàn viên, thanh niên chủ động trang bị kiến thức, nhận diện những hình thức lôi kéo sử dụng thuốc lá; kiên quyết không thử, không sử dụng thuốc lá, thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng.

Xử phạt hàng loạt cơ sở dược mỹ phẩm, siết chặt quản lý nhà thuốc

Xử phạt hàng loạt cơ sở dược mỹ phẩm, siết chặt quản lý nhà thuốc

Chiều 16/10, Phòng Kiểm tra - Pháp chế Sở Y tế TP Hồ Chí Minh vừa công khai danh sách các cơ sở vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, dược phẩm và mỹ phẩm. Nhiều phòng khám, bệnh viện tư nhân lớn cùng các công ty kinh doanh hóa dược, mỹ phẩm đã bị xử phạt hàng trăm triệu đồng, tước chứng chỉ hành nghề và buộc thu hồi, tiêu hủy hàng hóa không đạt chuẩn.

Khẩn trương khoanh vùng, khống chế bệnh não mô cầu tại TP Hồ Chí Minh

Khẩn trương khoanh vùng, khống chế bệnh não mô cầu tại TP Hồ Chí Minh

Sau khi ghi nhận 3 học sinh Trường THCS Hai Bà Trưng, xã Hiệp Phước, mắc bệnh não mô cầu nhóm B, trong đó 1 em đã tử vong và 2 em đang được điều trị, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh đã khẩn trương chỉ đạo các đơn vị y tế phối hợp với ngành Giáo dục và chính quyền địa phương triển khai đồng bộ các biện pháp giám sát, điều tra dịch tễ, dự phòng và kiểm soát nguy cơ lây lan.

Vì sao “một mâm cơm, 3 bộ quản lý” vẫn không an toàn?

Vì sao “một mâm cơm, 3 bộ quản lý” vẫn không an toàn?

Thứ trưởng Bộ Y tế Đỗ Xuân Tuyên cho rằng công tác quản lý an toàn thực phẩm (ATTP) đang chuyển mạnh từ phương thức kiểm tra truyền thống sang quản lý dựa trên phân tích, đánh giá nguy cơ, gắn với tăng cường hậu kiểm.

Long Châu mở rộng vai trò nhà thuốc cộng đồng, đưa bác sĩ đến gần người dân hơn

Long Châu mở rộng vai trò nhà thuốc cộng đồng, đưa bác sĩ đến gần người dân hơn

Ngày 13/10, với mục tiêu đưa chuyên môn y khoa đến gần hơn với cộng đồng, giúp người dân dễ dàng gặp gỡ bác sĩ, được tư vấn và chăm sóc sức khỏe ngay tại nhà thuốc, Hệ thống Nhà thuốc và Tiêm chủng Long Châu cùng Hội Thầy thuốc trẻ Việt Nam chính thức thiết lập quan hệ hợp tác chiến lược.

Bệnh viện 19-8 cứu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, hôn mê nguy kịch

Bệnh viện 19-8 cứu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, hôn mê nguy kịch

Nam bệnh nhân nghiện rượu nặng, bị sốc nhiễm khuẩn do nhiễm trùng đường mật và viêm phổi dẫn đến ngừng tim, vào Bệnh viện 19-8 (Bộ Công an) cấp cứu trong tình trạng hôn mê sâu. Sau hơn 2 tháng điều trị hồi sức tích cực, các bác sĩ đã đưa bệnh nhân thoát "cửa tử" trở về gia đình.

Đến năm 2030, 100% tỉnh, thành phố có bệnh viện y học cổ truyền

Đến năm 2030, 100% tỉnh, thành phố có bệnh viện y học cổ truyền

Theo Chiến lược quốc gia phát triển nền y học cổ truyền (YHCT) Việt Nam đến năm 2030, tầm nhìn đến năm 2045 vừa được ban hành, tỷ lệ khám chữa bệnh YHCT, kết hợp YHCT với y học hiện đại đạt tối thiểu 10% ở cấp chuyên sâu, 20% ở cấp cơ bản và 30% ở cấp ban đầu.

Liên tiếp xảy ra ngộ độc thực phẩm, trách nhiệm thuộc về ai?

Liên tiếp xảy ra ngộ độc thực phẩm, trách nhiệm thuộc về ai?

Thời gian qua, trên cả nước xảy ra nhiều vụ ngộ độc thực phẩm tập thể làm hàng trăm người nhập viện. Nguyên nhân chủ yếu được xác định trong quá trình thu mua nguyên liệu đầu vào, chế biến không đảm bảo, khiến thực phẩm nhiễm vi sinh vật gây hại.

Hơn 100.000 trẻ tiêm vắc xin tay chân miệng tại VNVC: Tiêm sớm, phòng bệnh sớm giữa mùa cao điểm

Hơn 100.000 trẻ tiêm vắc xin tay chân miệng tại VNVC: Tiêm sớm, phòng bệnh sớm giữa mùa cao điểm

Sau hơn hai tuần triển khai vắc xin tay chân miệng đầu tiên tại Việt Nam, Hệ thống Tiêm chủng VNVC đã tiêm hơn 100.000 liều cho trẻ, đồng thời hỗ trợ gần 3 tỷ đồng chi phí tiêm chủng, tạo điều kiện cho nhiều bé được tiêm đầy đủ, đúng lịch trong thời điểm bệnh đang gia tăng ca mắc và biến chứng nặng.